Seans notu yazma: not türleri, taslak, onay ve kilit

Notu üç yerden açabilirsiniz: Seans Notları menüsünden (sol menüde Günlük iş grubunda, Seanslar’ın hemen altında), danışan dosyasının Notlar bölümünden (ya da genel bakıştaki “Not yaz” düğmesinden) veya randevu detayından. Randevudan açılan not randevuya bağlanır. Bu bağ raporlarda “notu yazılmamış seans” kuyruğunu besler. İlk adım not türünü seçmektir. Tür seçildiğinde form alanları (SOAP’ta öznel, nesnel, değerlendirme, plan) otomatik olarak gelir.

Sık kullandığınız tür varsayılan olarak seçili gelir. Kurum Yapısı’ndaki Not Türleri ekranından hangi türün hangi seans tipine varsayılan olacağı ayarlanır.

Notu Seans Notları menüsünden açtıysanız ve danışanın bugün bir seansı varsa not o seansa kendiliğinden bağlanır. “Bağlı seans” seçiciyle başka bir seans seçebilir ya da bağı kaldırabilirsiniz.

Metin alanları yazı modunda açılır. Aynı alanda mikrofonla Türkçe dikte yapabilir, “Dosya ekle” sekmesinden belge ya da görsel ekleyebilirsiniz. Risk düzeyi önceden seçili gelmez. Değerlendirmenizi bilinçli olarak işaretlemeniz istenir.

Not türünü yazmaya başladıktan sonra değiştirirseniz aynı adlı alanlar yeni türe taşınır. Yeni türde karşılığı olmayan dolu alan varsa hangilerinin silineceği sorulur. “Son nottan kopyala” yalnız boş alanları doldurur, yazdıklarınızın üstüne yazmaz. Kaydetmeden sayfadan ayrılmak isterseniz (menüden de olsa) onay istenir.

1. 1Randevu detayı › “Not yaz” (ya da Seans Notları › Yeni).
2. 2Not türünü seçin. Alanlar yüklenir.
3. 3Gerekirse “Son nottan kopyala” ile önceki notun dolu alanlarını boş alanlara taşıyın.
4. 4Risk düzeyini seçin ve alanları doldurun. Editörde vurgu, liste ve başlık kullanılabilir.
5. 5“Taslak kaydet” ile sonra tamamlamak üzere kaydedin ya da “Kaydet ve kilitle” ile tek adımda kesinleştirin (onay akışındaki notlarda düğme “Kaydet ve onaya gönder” olur).

Not türünde “zorunlu” işaretli alanlar taslakta boş bırakılabilir. Alanın yanındaki “Kilitlerken zorunlu” etiketi, notu kilitlemeden (ya da onaya göndermeden) önce doldurulması gerektiğini söyler. Boş zorunlu alan varsa kesinleştirme durur ve alan işaretlenir.

Taslak not yalnızca yazan kişi ve süpervizörü tarafından görülür. Raporlarda “kilitlenmemiş not” olarak sayılır. Onay düğmesi notu kilitler: içerik, tarih ve yazar sabitlenir, notun özeti değiştirilemez günlüğe yazılır. Kilitli notu okuyan herkes kimin ne zaman kilitlediğini görür.

Kilitli notta hata fark ettiyseniz “Ek not” yazarsınız: ek, asıl nota bağlı ayrı bir kayıttır ve “düzeltme” türüyle işaretlenir. Bu, mesleki kayıt bütünlüğü için bilinçli bir kısıttır. Kilitli not silinmez ve içeriği değişmez.

Not ekranında içerik açık zeminli bir kartta, rahat okunur satır aralığıyla durur. Üstteki lacivert “İmzala ve kilitle” düğmesi notu kesinleştirir. Geri alınamaz olduğu için önce onay penceresi açılır. Taslakta “Düzenle” sizi içerik alanına götürür ve ilk alana odaklar. Değişiklikler yine otomatik kaydedilir. Not için “AI taslak öner” ile yapay zekâ taslak önerisi hazırlandıysa içeriğin altında lila bir etiket bunu hazırlanma tarihi ve saatiyle gösterir. Öneri hazırlanmamış notta etiket çıkmaz.

Kurum Yapısı altındaki Not Türleri ekranı form oluşturucudur. Alan türleri: kısa metin, uzun metin (zengin editör), seçim listesi, ölçek (0-10), tarih, evet/hayır ve üç yapılandırılmış tip: tablo (tekrarlanan satır), deneme sayacı ve vücut / yüz haritası. Alan tipini seçtiğinizde altında tek cümlelik açıklaması çıkar. Yapılandırılmış tiplerde ayarlar numaralı adımlarla sorulur ve Önizlemeyi aç ile alanın notta nasıl görüneceğini kaydetmeden denersiniz (ayrıntı: “Tablo, deneme sayacı ve vücut haritası alanları”). Alanlar zorunlu işaretlenebilir. Türü kaydettiğiniz anda yeni notlarda kullanılır. Eski notlar kendi tür sürümüyle görüntülenmeye devam eder.

Not türü düzenleme ekranı otomatik kaydetmez: alttaki kaydet çubuğu kaydedilmemiş değişiklik olduğunda “Kaydedilmemiş değişiklik var” der ve “Geri al” sunar. Kaydettikten sonra sayfada kalırsınız. Kaydetmeden sayfadan çıkmak isterseniz uyarı alırsınız.

Sektöre özel hazır türler vardır ve yeni kurumda sektör türü varsayılan gelir: psikiyatride Psikiyatrik Muayene (MSE) (görünüm, duygudurum, düşünce, algı, biliş, içgörü, risk) ve Kontrol Muayenesi (ilaç yanıtı ve uyumu). Dil ve konuşma terapisinde Seans Notu (deneme sayacıyla hedef başına doğru/yanlış/ipuçlu ve doğruluk yüzdesi, hedef düzeyi) ve Değerlendirme. Ergoterapide Seans Notu (aktivite analizi, isteğe bağlı deneme sayacı, GYA alanı, yardım düzeyi) ve Değerlendirme. Diş hekimliğinde İşlem Notu (diş, yüzey, materyal, anestezi) ve Muayene Notu. Genel tıpta Muayene Notu (şikâyet, anamnez, vital bulgular, muayene, tanı, plan). GETAT’ta Uygulama Notu (akupunktur, kupa, moksa, ozon, sülük. Nokta haritası, sayı, süre, yanıt: seçilen uygulama türü, notu yazan hekimin Yeterlilik belgelerindeki GETAT sertifikasıyla karşılaştırılır. Örneğin hacamat notunu yalnız akupunktur sertifikası olan hekim yazarsa not engellenmez ama detayda inceleme işareti çıkar. Endikasyon ve kılavuza uygunluk da sorulur, kılavuz dışı seçilen not inceleme işareti alır). Fizyoterapide Tedavi Notu (seans öncesi kırmızı bayrak kontrolü ve durdurma kararı, seans öncesi/sonrası ağrı, ağrı haritası, zorlanma (RPE) sütunlu egzersiz akış çizelgesi) ve Değerlendirme (EHA, kas kuvveti). Beslenmede Beslenme Görüşmesi. Hukuk, koçluk, eğitim, çocuk gelişimi, veteriner, güzellik ve wellness kendi setleriyle gelir. Güzellikte Uygulama Notu’nda yüz haritası (“Uygulama bölgesi”) bulunur.

Yeni alan tipleri gelmeden açılmış kurumlarda fizyoterapi Tedavi Notu, dil-konuşma ve ergoterapi Seans Notu, GETAT ve güzellik Uygulama Notu yalnız hiç değiştirilmemiş ve hiç not yazılmamışsa yeni alanlarla güncellendi. Türü düzenlediyseniz ya da o türde not yazdıysanız türünüze dokunulmadı. İsterseniz alanı kendiniz ekleyebilirsiniz.

DAP ve BIRP gibi psikoterapi biçimli türler yalnız psikoloji ve psikiyatride hazır gelir. Süreç notu türü yalnızca psikoloji, psikiyatri ve çocuk gelişimi sektörlerinde açılır. Daha önce açılmış kurumlara sektör türleri eklendi ama varsayılan yapılmadı. Mevcut türleriniz ve notlarınız olduğu gibi duruyor. Sektör türünü varsayılan yapmak için Not Türleri ekranından seçebilirsiniz.

Not kaydedilirken içerik sektörünüzün inceleme kurallarıyla taranır. Hekim dışı sağlık ve danışmanlık sektörlerinde (ör. psikolojide tanı/reçete çağrışımı, güzellikte yan etki/komplikasyon, koçlukta terapi çağrışımı) eşleşen not onaya bağlanır: doğrudan kilitlenemez, süpervizöre ya da kurum yöneticisine gönderilir.

Yazar kendi notunu onaylayamaz. Kurumunuzda sizin dışınızda not onaylama yetkisi olan aktif bir kişi yoksa (tek kişilik muayenehane), kural notu onaya bağlamaz. Bulgu yine sarı “İnceleme işareti” bandında gösterilir, bantta neden onaya bağlanmadığı yazar ve notu kendiniz kilitlersiniz. Aynı istisna “onay gerektirir” işaretli not türleri (ör. çocuk gelişiminde BEP notu) için de geçerlidir: ikinci onaylayıcı yoksa bantta “Bu not türü kurum politikasıyla onay ister” yazar ve notu kendiniz kilitlersiniz. Daha önce onaya bağlanmış bir taslakta da, onaylayacak ikinci kişi kalmadıysa notun yazarı “İmzala ve kilitle” düğmesini görür. Bu kilit denetim kaydına yazılır. Stajyer notu bu istisnaya girmez, her zaman onaya gider.

Psikolojide “doktor” ve “Dr.” sözcükleri notu onaya bağlamaz, yalnız inceleme işareti bırakır: bu sözcükler çoğunlukla danışanın kendi hekimini anlatır (“doktoru ilacı azalttı”). Tanı koyma, teşhis ve reçete çağrışımı onay kuralında kalır.

Psikiyatri, veteriner, diş hekimliği ve genel tıpta kurallar notu onaya bağlamaz, yalnız inceleme işareti bırakır: intihar/kendine zarar riski, kırmızı ya da yeşil reçeteye tabi ilaç, ötanazi, istem dışı yatış ve komplikasyon/advers olay ifadeleri. İşaret not ekranının üstünde sarı “İnceleme işareti” bandında hangi ifade yüzünden çıktığıyla görünür ve notla birlikte saklanır. Hekim notu kendisi imzalayıp kilitleyebilir.

Aynı cümlede olumsuzlanan ifade işaret üretmez: “İntihar düşüncesi yok”, “komplikasyon gelişmedi”, “komplikasyon riskleri anlatıldı” işaretlenmez. “İntihar düşüncesi var, planı yok” ise işaretlenir.

Not okuma izni olmayan roller (sekreter, muhasebe, işletme yöneticisi) notların varlığını görür, içeriğini görmez. Uzman kendi danışanlarının notlarını görür. Kurum genelini görmek ayrı izin ister. Süreç notu türünü yalnızca yazan uzman ve atanmış süpervizör görür. Not okumaları denetim izine düşer. “Bu notu kim okudu” sorusu cevaplanabilir.