Genel tıp muayene notu şablonları nasıl hazırlanmalı?

İnternette bulunan hazır bir form, başka bir kliniğin akışını taşır ve genellikle ilk ayında terk edilir. Doğru başlangıç noktası kendi arşivinizdir: son otuz muayene kaydınızı yan yana koyup hangi bilgilerin neredeyse her seferinde yazıldığına bakın. Bu ortak çekirdek, kliniğin fiilen kullandığı iskelettir ve şablon onun üzerine kurulur.

Okuma sırasında ikinci bir liste daha tutun: yazmayı sık sık unuttuğunuz ama sonradan aradığınız bilgiler. Genel tıpta bu liste çoğunlukla kullanılan ilaçlar, bilinen alerji, son ölçüm ve bir sonraki kontrol tarihinden oluşur. Birinci liste şablonun gövdesini, ikincisi hatırlatıcı alanlarını verir. Şablonun değeri buradan gelir; hekimin zaten yaptığı işi düzenler, ona yeni bir iş eklemez.

Genel tıpta ziyaretlerin büyük bölümü üç başlıkta toplanır: ilk muayene, kontrol ve kısa temas. Bunlar aynı bilgiyi istemez. İlk muayenede öykü, özgeçmiş ve alerji sorgusu ağır basar; kontrolde önceki plan ile bugünkü durumun karşılaştırılması yeterlidir; kısa temasta iki satırlık bir kayıt zaten işi görür. Üç ayrı küçük şablon, tek bir devasa formdan hem daha kısadır hem daha çok doldurulur.

Başlangıçta üçü aşmayın. Şablon sayısı arttıkça “hangisini açacağım” kararı zorlaşır ve bu karar yorgunluğu doğrudan kullanım oranını düşürür. Klinik dördüncü bir şablona gerçekten ihtiyaç duyduğunda bunu kendisi fark eder; o güne kadar mevcut üçünün ne oranda doldurulduğuna bakmak çok daha faydalıdır.

Şablon hazırlarken en çok atlanan parça, alan adlarının ne anlama geldiğinin yazılmasıdır. “Bulgu” alanının altına “muayenede gözlenen fiziksel bulgular; hastanın anlattığı yakınma buraya yazılmaz” cümlesi eklendiğinde üç hekim aynı yere aynı türde bilgi yazmaya başlar. Bu tek cümle, saatler süren bir eğitim toplantısından daha kalıcı iş görür.

Tanımları yazarken sınırı belirtmek, ne yazılacağını söylemekten daha etkilidir. “Plan” alanının altına “ilaç, tetkik, kontrol tarihi ve hastaya verilen öneri; gerekçe Değerlendirme alanına yazılır” gibi bir cümle koymak alanların birbirine karışmasını engeller. Tanımlar şablonun içinde, alanın hemen altında dursun; ayrı bir kılavuz dosyasına konulan tanım okunmaz.

Şablon tasarımının en yaygın hatası her şeyi açılır listeye dönüştürmektir. Yirmi seçim alanlı bir form hekimi yavaşlatır ve birkaç hafta içinde ilk seçeneği işaretleyip geçme alışkanlığı doğar; o andan sonra veri hem yanlış hem de sorgulanabilir görünür. Seçim alanı, yalnızca kliniğin gerçekten listeleyeceği bilgi için ayrılmalıdır.

Genel tıpta bu ölçüt üç dört alanı geçmez: tanı etiketi, yapılan işlem, bir sonraki kontrol tarihi ve varsa ölçüm değeri. Geri kalanı serbest metin olarak kalabilir, çünkü onu okuyan insandır. Karar verirken tek soru yeterlidir: bu bilgiyle bir hasta listesi çıkaracak mıyım? Cevap hayırsa serbest metin daha doğru tercihtir.

Şablon yayımlandığı gün doğrudur; altı ay sonra kliniğin akışı değişir ve form sessizce çürümeye başlar. Denetim için tek bir ölçü yeterlidir: hangi alan ne oranda doldurulmuş. Sürekli boş kalan bir alan ya gereksizdir ya da tanımı anlaşılmamıştır; ikisinin de çözümü alanı kaldırmak veya tanımını yeniden yazmaktır.

Denetimi bir kişiye bağlamak ve takvime yazmak şarttır; “ara sıra bakarız” denildiğinde hiç bakılmaz. Yarım saatlik bir oturumda son üç ayın kayıtlarından yirmi tanesi açılır, alan alan işaretlenir ve tek bir karar verilir: bu turda en fazla bir alan eklenir ya da çıkarılır. Aynı anda çok şey değiştirmek, hekimlerin yeni forma duyduğu güveni bitirir.