Genel tıp: muayene notu, laboratuvar, hekim raporu, sevk mektubu, erişkin aşı ve kohortlar

Genel tıpta varsayılan not türü Muayene Notudur: şikâyet → anamnez → vital bulgular → fizik muayene → tanılar → değerlendirme → plan. (Mevcut kurumlarda varsayılan tür sistemin SOAP notuysa muayene notu varsayılan yapıldı, kendi seçtiğiniz varsayılan değişmez.)

Vital bulgular alanında büyük/küçük tansiyon, nabız, ateş, oksijen satürasyonu, kan şekeri ve kilo sayı olarak girilir. Aralık dışı değer (ör. ateş 52) kaydedilmez ve alanın altında sınır yazar. Kaydettiğinizde bu değerler nota bağlı tek bir ölçüm kaydına yazılır: Takip sekmesindeki ölçüm grafiği bu değerleri gösterir, ayrıca ölçüm girmezsiniz. Not taslakken değeri değiştirirseniz aynı ölçüm güncellenir. Değerleri silerseniz ölçüm kaydı da silinir. Eski notlarda yazıyla girilmiş “TA 120/80” metni alanın üstünde korunur.

Tanılar alanı kurumunuzun tanı kodu ayarına tabidir (genel tıpta varsayılan açık, Ayarlar › Sektör ve özelleştirmeler › Tanı kodları). “Yalnız hekim unvanı” seçiliyse alanı yalnız ekip kaydındaki unvanında hekimlik yazan üyeler doldurur. Diğerleri kayıtlı tanıları salt okunur görür. Alanda ICD-10 kodu ya da tanı adıyla arayın. Halk dilindeki karşılıklar da bulunur (“şeker hastalığı”, “tansiyon”, “basur”). Katalog genel tıbbın sık tanılarıyla 736 koda genişletildi. Katalogda olmayan tanıyı “yazıyla ekle” ile kodsuz eklersiniz. İlk eklenen tanı birincildir, başka birini Birincil yap ile değiştirirsiniz. Kronik listeye ekle işaretli tanı kaydettiğinizde danışanın klinik profilindeki kronik hastalık listesine eklenir: aynı kod zaten listedeyse tekrar eklenmez.

e-Nabız / MBYS bildirimi kurumunuzda açıksa not kilitlenince anamnez bildirimine notun kodlu tanıları da girer ve ayrıca bir tanı bildirimi kuyruğa alınır (kodsuz tanı bildirilmez). İşlem bildirimi üretilmez: hizmetleriniz SUT/işlem koduyla eşlenmediği için hizmet adını işlem kodu gibi göndermek Bakanlık tarafında eşleşmezdi. Bildirimlerin durumu Uyum Yönetimi ekranındadır.

Danışan dosyasında Laboratuvar sekmesinden Sonuç gir deyin. 1/2 adımda örnek tarihini, laboratuvarı ve isterseniz rapor dosyasını (PDF ya da fotoğraf, en fazla 5) girersiniz. 2/2 adımda hazır paneli seçin ya da analit arayın. Değeri yazdığınız anda aralık dışıysa “↑ Yüksek / ↓ Düşük” işareti çıkar. Nitel sonuçlar (idrar strip) Negatif/Eser/+/Pozitif seçilir. Negatif dışındakiler “Anormal” işaretlenir.

Referans aralığı şu sırayla seçilir: satıra yazdığınız (rapordaki) aralık → kurumunuzun laboratuvar aralığı (Ayarlar › Sektör ve özelleştirmeler › Laboratuvar aralıkları) → tipik erişkin aralığı. Tipik aralık cinsiyete bağlıysa ve danışanın cinsiyeti kayıtlı değilse aralık kullanılmaz (yanlış işaret üretmemek için). Veterinerde insan aralıkları hiç uygulanmaz. Yalnız rapordaki ya da kurumun aralığı kullanılır. İşaret klinik yorum değildir, değerin aralık dışında olduğunu gösterir.

Sekmenin üstünde her analitin son değeri, aralığı, tarihi ve bir önceki değeri durur. Eğilim düğmesi o analitin tüm sonuçlarını grafikte gösterir (yeşil bant referans aralığıdır, aralık dışı noktalar içi boş halkadır). Yanlış girilen rapor gerekçeyle iptal edilir. Silinmez, son değerlere ve eğilime girmez.

İlaç izleminde bir tetkik takvimi varsa (ör. lityum düzeyi, TSH, lipid profili, ANC) o analit için girilen sonuç izlem kaydının son değerini, aralık dışı işaretini ve sonraki vadesini otomatik olarak günceller. Aynı değeri İlaç İzlemi ekranında tekrar girmezsiniz.

Rapor ayrıntısındaki Hasta portalinde göster anahtarını açarsanız sonuç hastanın portalinde Tahlil ve aşılarım sayfasında değer, birim, referans aralığı ve aralık dışı işaretiyle görünür (notlar ve rapor ekleri görünmez). Anahtarı kapatınca sonuç portalden kalkar. İptal edilen rapor paylaşılamaz ve portalde görünmez. Paylaşma ve geri alma denetim kaydına yazılır. Yeni girilen sonuçlar kendiliğinden paylaşılmaz.

Laboratuvar bölümündeki Tetkik istemleri kartında Tetkik iste deyin: panel ya da tek tetkik seçin, katalogda olmayan tetkiki yazıyla ekleyin, isterseniz laboratuvarı ve sonucun beklendiği günü girin. Gün boş kalırsa kurum ayarındaki süre (varsayılan 7 gün) uygulanır. Örnek alınınca Örnek alındı, sonuç gelince Sonuç gir dersiniz. Sonuç formu istemin tetkiklerini satır olarak hazır açar ve kaydedince istem kapanır. Veteriner kliniğinde istem ve sonuç formunda Hangi hayvan için? seçimi çıkar. İstemden açılan sonuç istemin hayvanını alır, istem satırında hayvanın adı görünür.

Sonuç hiç gelmeyecekse (tetkik yaptırılmadı, başka kurumda sonuçlandı) istemi Kapat ile gerekçesini yazarak kapatın. İstem silinmez. Beklenen günü geçen açık istem Bekleyen işler ekranında Sonucu gecikmiş tetkik olarak görünür.

Aralık dışı değer taşıyan sonuç bir uzman rapor ayrıntısında Gördüm diyene kadar Görülmemiş aralık dışı sonuç kuyruğundadır. Sonucu giren uzmansanız formdaki Sonucu gördüm ve değerlendirdim anahtarıyla bu adımı hemen kapatırsınız. Sonuç bir isteme bağlıysa istemi açan uzmana uygulama içi bildirim gider. E-postada hasta adı, tetkik ve değer yazmaz.

Görülen aralık dışı sonucun hastaya nasıl iletildiğini (görüşmede, telefonla, mesajla) rapor ayrıntısında kaydedin. Kaydedilene kadar sonuç bilgilendirilmedi kuyruğundadır. Sonucu portalde göstermek de iletim sayılır. Hastaya otomatik ileti gitmez.

Süreler Ayarlar › Sektör ve özelleştirmeler › Laboratuvar aralıkları ekranındaki Sonuç takibi süreleri kartından değişir: sonuç bekleme süresi (gün) ve aralık dışı sonucu görme süresi (iş günü, varsayılan 2). Takip başlamadan girilmiş eski sonuçlar görülmüş sayıldı ve kuyruğa düşmez.

Dosya › Raporlar › Rapor düzenle. 1/3 türü seçin, 2/3 bilgileri girin: istirahat raporunda tanı ile başlangıç ve bitiş tarihi zorunludur ve gün sayısı otomatik olarak hesaplanır (başlangıç ve bitiş dahil). Durum bildirir raporda bulgular, sağlık raporunda amaç (ör. spor salonu) ve karar cümlesi (“Spor yapmasında sakınca yoktur.”) zorunludur. Kontrol tarihi isteğe bağlıdır. 3/3 adımda kontrol edip Raporu düzenle dersiniz.

Rapor kurum içinde yıl bazlı sıra numarası alır (2026/0001, 2026/0002…) ve PDF’i saklanır: kurum başlığı, hasta, tanı, tarihler, hekimin adı, uzmanlığı, diploma ve tescil numarası (ekip profilinden, boşsa doldurulacak çizgi) ve kaşe/imza alanı. Düzenlenen rapor değiştirilemez. Hata varsa Raporu iptal et (gerekçeyle) ve yenisini düzenleyin. Stajyer rapor düzenleyemez.

Portalde paylaş onay penceresinden sonra rapor danışanın portalindeki “Materyallerim” bölümüne düşer ve bildirim gider. E-postada rapor türü ve içeriği yazmaz, PDF eklenmez. İptal edilen rapor portalden kalkar.

Dosya › Raporlar › Sevk mektubu yaz (fizyoterapi, beslenme ve çocuk gelişiminde adı “Yönlendirme yazısı”dır). 1/3 adımda gönderilen kurum, bölüm, hekim ve aciliyet (rutin / öncelikli / acil). 2/3 adımda sevk nedeni, tanı, isteğe bağlı klinik özet ve eklenecek bölümler. 3/3 adımda kontrol.

Mektupta varsayılan olarak yalnız neden ve tanı yer alır. Kronik hastalıklar, kullandığı ilaçlar, alerjiler, son vital bulgular, son 12 ayın laboratuvar sonuçları ve seçtiğiniz notun değerlendirme/plan özeti yalnız işaretlerseniz eklenir. Kişide kaydı olmayan bölüm seçilemez. Süreç notları listede bile görünmez. Mektup kaydedildiği andaki bilgilerle PDF’e basılır. Sonradan değişen ilaç listesi gönderilmiş mektubu değiştirmez.

Karşı taraftan dönüş gelince Yanıtı kaydet ile tarih ve özet girilir. Durum “Yanıt alındı” olur. Bu kayıt, randevu kapısında kullanılan gelen hekim sevki kaydından ayrıdır.

Genel tıp ve psikiyatride mektubun ilk adımında Mektubun amacı seçilir: sevk, konsültasyon ya da aile hekimine bilgi notu. Bilgi notunda aile sağlığı merkezi ve aile hekiminin adı istenir, kişinin kartında kayıtlı aile hekimi varsa kendiliğinden dolar. Bölümlerden kullandığı ilaçlar ve son laboratuvar sonuçları önerilir, tanı her zaman yazılır. Aile hekimi olarak kaydetme kutusu işaretliyse alıcı bir sonraki not için hatırlanır. Elektronik gönderim yoktur, PDF hastaya verilir ya da yazdırılır.

Dosya › Aşılar › Aşı kaydet. 1/2 adımda aşıyı (grip, Td/Tdap, hepatit A/B, pnömokok, zona, HPV, KKK, suçiçeği, meningokok, COVID-19, kuduz, tifo, sarı humma ya da diğer), kaçıncı doz olduğunu ve kaynağı (kurumda uygulandı / başka yerde yapıldı) seçin. 2/2 adımda tarih, lot, yol, yer ve uygulayanı girin. Sonraki doz ya da rapel tarihi seriden önerilir (ör. hepatit B 1. dozdan 1 ay sonra). Değiştirebilir ya da boşaltabilirsiniz.

Sonraki doz tarihi varsa Aşı dozu (erişkin) türünde bir kontrol hatırlatması açılır ve Periyodik Kontroller listesinde görünür. Tarihi değiştirince hatırlatma da güncellenir, kaydı iptal edince kapanır. Hastanın iptal edilmemiş aşı kayıtları portalde Tahlil ve aşılarım › Aşı kartım bölümünde tarih, doz ve sonraki doz tarihiyle görünür. Mobil uygulamada hasta dosyasındaki Erişkin aşı kartı önerileri ve son aşıları gösterir, Aşı kaydet aynı kaydı telefondan açar.

Sekmenin altındaki öneriler basit erişkin önerilerinin özetidir: son 12 ayda grip aşısı yoksa, son Td üzerinden 10 yıl geçtiyse, hepatit B serisi yarım kaldıysa, 65 yaş üstünde pnömokok, 50 yaş üstünde zona. Bağışıklık durumu, gebelik ve risk grubu hekimce değerlendirilir. Çocuk aşı takvimi (aile hekimliği ve e-Nabız) bu ekranın kapsamı dışındadır.

Belge şablonlarında beş hazır onam vardır: Muayene ve Tedavi Onamı (yeni hastaya kendiliğinden gider), Girişimsel İşlem Onamı (küçük cerrahi, biyopsi, anestezi türü ve kapsam genişlerse yeniden onay), Enjeksiyon ve Serum Uygulama Onamı (alerji sorgusu ve uygulama sonrası gözlem), Estetik Amaçlı Tıbbi Uygulama Onamı (sonucun garanti edilmediği, ücretin önceden yazılı bildirimi, sigorta kapsamı) ve Tıp Merkezinde Tedavi Onamı (muayenehane hekiminin hastasını tıp merkezinde tedavi etmesi, ATTY Yönetmeliği m.16/6).

İşlem onamlarını Kurum yapısı › Hizmet yetkileri ekranında ilgili hizmete bağlayın. Hizmet adında enjeksiyon, eksizyon ya da botoks gibi bir kelime varsa uygun onam önerilir. Tıp merkezi onamı hekim ve tıp merkezi birim sorumlusunun da imzasını ister. Hasta elektronik onay verir, diğer iki imza için çıktıyı imzalatıp belgeye ekleyin.

Sol menü › Kohortlar (genel tıp, psikiyatri, beslenme). Hazır kohortlardan birine dokunun (“Diyabet · 6 aydır HbA1c yok”, “Hipertansiyon · 3 aydır tansiyon ölçümü yok”, “Hipotiroidi · 12 aydır TSH yok”…) ya da kendiniz yazın: tanı öneki (E11, I10…) ve koşul (laboratuvar sonucu yok / ölçüm yok / son gerçekleşen randevu eski) + ay sayısı. Tanı, kişinin klinik profilinde ETKİN kronik hastalık olarak ICD koduyla kayıtlı olmalıdır.

Liste sayfa sayfa yüklenir. Her satırda eşleşen tanılar, son randevu ve son sonuç/ölçüm tarihi yazar. CSV indir listeyi (ad, telefon, tanılar, tarihler) indirir. Bilgilendirme gönder toplu duyuru ekranını “Kohorttaki danışanlar” segmentiyle açar. Alıcılar gönderim anında aynı ölçütle yeniden hesaplanır.

Kohort bildirimi bir hizmet bilgilendirmesidir (ör. “HbA1c tetkikinizin zamanı geldi”): e-posta ve SMS ticari ileti onayı aranmadan gider (sağlık sektörlerinde kapalı olan e-posta/SMS seçenekleri bu segmentte açılır) ama kişinin hatırlatma için kapattığı kanal kullanılmaz. Metinde kampanya, indirim, ücretsiz, fırsat gibi tanıtım dili kullanılamaz. Sunucu böyle bir metni reddeder.

Genel tıpta iki risk etkeni kohortu da vardır: “Her gün tütün · 12 aydır danışmanlık kaydı yok” ve “Haftalık aktivite 150 dakikanın altında”. Bu kohortlar tanı istemez, ölçümlerdeki son kayda bakar: Her gün tütün kullanıyor, Tütün bırakma danışmanlığı yapıldı ve Haftalık fiziksel aktivite (dakika). Hasta Anamnez ve Şikayet Formunda da tütün kullanımı, paket-yıl ve haftalık aktivite soruları vardır, önceki kopyanıza Belge şablonları ekranından Yeni soruları ekle ile alırsınız. Risk etkeni kohortuna toplu bilgilendirme gönderilmez, liste ve CSV muayenede hareket ve tütün danışmanlığı içindir. Sigara bırakma ilacı önerisi yapılmaz.