Psikiyatride yakınlardan alınan bilgi çoğu zaman vazgeçilmezdir. Hastanın kendi aktarımının yeterli olmadığı ya da tabloyu tamamlamadığı durumlar olağandır. Ancak bu bilgi kayda geçerken üç ayrı soru doğar. Kimin söylediği yazılacak mı? Hasta bu kaydı gördüğünde ne olur? Yakının kendisi hangi bilgiyi alabilir? Bu sorular önceden karara bağlanmadığında, kayıt ya eksik tutulur ya da sonradan sorun üreten bir biçimde tutulur. Üstelik bu sorunlar genellikle en kırılgan anlarda, aile içi bir gerilim varken ortaya çıkar. Bu pratik kaydın çerçevesini önceden çizer.
01Tanıdık geliyor mu?
Bu durumlar sizde de oluyor mu?
Bu alandaki güçlükler çoğu zaman aylar sonra ortaya çıkar: bir kayıt talebi geldiğinde, aile içinde bir anlaşmazlık büyüdüğünde ya da yakın kendisinin söylediklerinin hastaya yansıdığını düşündüğünde. Sahada karşılaşılan tablo genellikle şudur.
Sizde olanları işaretleyin.
En az ikisi tanıdık geliyorsa bu sayfa sizin için yazıldı. Hiçbiri değilse, benzer sorunlar sayfanın sonunda.
Yakından alınan bilgiyi kaydedin ama kimin söylediğini de yazın. Hasta bildiriyor ile eşi bildiriyor aynı ağırlıkta okunmaz.
02Neden oluyor?
Sorunun asıl kaynağı
Buradaki zorluk, tek bir dosyada iki farklı türde bilginin bir arada bulunmasından kaynaklanır: hastanın kendi anlattıkları ve başkasının hasta hakkında anlattıkları. Bu iki tür aynı biçimde kaydedilirse hem klinik değeri hem de mahremiyet dengesi bozulur.
- 01
Kaynak bilgisi kayıtta yer almıyor
Bir belirtinin hastanın kendi ifadesi mi yoksa yakının gözlemi mi olduğu klinik olarak farklı ağırlık taşır. Kaynağı yazılmayan bir bilgi, sonradan okunduğunda kimin gözünden görüldüğü bilinmediği için yorumlanamaz. Bu ayrım tek bir kısa ifadeyle yapılabilir ve maliyeti yoktur.
- 02
Yakın bilgisi için ayrı bir yer yok
Yakının paylaştığı ve hastayla doğrudan konuşulması uygun olmayabilecek bilgiler, aynı nota yazıldığında ayrıştırılamaz hâle gelir. Bu bilgilerin klinik olarak kaydedilmesi gerekir. Ancak nerede duracakları ve nasıl ele alınacakları önceden düşünülmelidir.
- 03
Yakına bilgi verme çerçevesi tanımlanmamış
Hastanın hangi yakınına hangi bilginin verilebileceği, hasta ile konuşulup kayda geçirilmediğinde her talep ayrı bir karar hâline gelir. Bu kararların kişiden kişiye ve günden güne değişmesi hem hasta hem yakın açısından güven kaybı üretir. Mevzuatın çizdiği sınırlar da ayrıca gözetilmelidir.
Bu sorunun size bedeli
- Kaynağı belirsiz kayıt
- Notların önemli kısmı
- Kimin ifadesi olduğu yazılmadığı için sonradan yorumlanamayan bilgiler.
- Aile içi gerilim
- Vakaların bir kısmında
- Yakının paylaştığı bilginin hastaya yansımasıyla oluşan sorunlar.
- Tutarsız bilgi verme
- Her telefon talebinde
- Çerçeve olmadığı için kişiye ve güne göre değişen yanıtlar.
- Kayıt dışı kalan temas
- Yakın görüşmelerinin çoğu
- Kim ne zaman ne söyledi sorusuna cevap verilememesi.
03Adım adım çözüm
Bugünden başlayabileceğiniz adımlar
Çözüm için karmaşık bir kayıt yapısına gerek yoktur. Birkaç net kural ve bunları taşıyan sade bir düzen yeterlidir. Kaynağı yazmak, yakın bilgisini doğru katmanda tutmak ve bilgi verme çerçevesini hastayla birlikte belirlemek bu alandaki sorunların büyük bölümünü önler.
- 1Adım 1 / 5Her notta
Her bilginin kaynağını kayda yazın
Her gözlemin yanına kimin ifadesi olduğunu iki kelimeyle yazın.
Bir gözlemin ya da belirtinin kimin ifadesine dayandığı notta belirtilmelidir. “Hasta bildiriyor” ile “eşi bildiriyor” arasındaki fark, aynı bilgiyi klinik olarak farklı ağırlıkta kılar.
- Her gözlemin yanına kaynağını kısaca yazın
- Yakınlar arasında görüş farkı varsa ikisini de ayrı kaydedin
- Kaynak ifadesini kısa ve tutarlı bir kalıpta kullanın
Ayrıntısını okuyun
Bu ayrımın pratikte maliyeti neredeyse yoktur. İki kelimelik bir ekleme yeterlidir. Faydası ise zamanla ortaya çıkar. Aylar sonra bir tedavi kararı gözden geçirilirken, hangi bilginin kimden geldiğini bilmek değerlendirmeyi doğrudan etkiler. Yakınlar arasında görüş farkı olduğu durumlarda bu ayrım daha da kritiktir: aynı hastayla ilgili iki farklı tabloyu aktaran iki kişi olduğunda, hangi tablonun kime ait olduğu kayıtta durmalıdır. Aksi hâlde geriye kalan, kaynaksız ve çelişkili bir bilgi yığınıdır.
PratiVia’da: PratiVia’da seans notu şablonları tanımlanabilir. Kaynak alanı şablonun sabit bir parçası hâline getirildiğinde her notta doldurulur ve boş geçilmesi zorlaşır.
Seans notları - 2Adım 2 / 5Her yakın görüşmesinde
Yakın görüşmesini ayrı bir kayıt olarak tutun
Yakın görüşmesini tarih, kişi ve aktarılan bilgiyle seans notundan ayrı kaydedin.
Yakınla yapılan görüşme, hastanın seans notundan ayrı bir kayıt olarak tutulmalıdır. Bu kayıt hastanın dosyasına bağlıdır ancak kendi başına durur. Tarihi, görüşülen kişi ve aktarılan bilgi kendi alanlarında yer alır.
- Yakın görüşmesini ayrı bir kayıt türü olarak tanımlayın
- Görüşülen kişiyi ve tarihi kayda yazın
- Erişim taleplerinde izlenecek yolu önceden belirleyin
Ayrıntısını okuyun
Ayrı tutmanın klinik faydası açıktır: yakın görüşmesinin içeriği farklı bir bakış açısıdır ve o şekilde okunmalıdır. Mahremiyet açısından da bu ayrım işe yarar. Hastanın kayda erişim talebinde neyin nasıl ele alınacağı konusunda önceden düşünülmüş bir yapı, o anda alınacak aceleci bir karardan çok daha sağlamdır. Bu konuda mevzuatın çizdiği çerçeve belirleyicidir. Tereddütlü durumlarda hukuki görüş almak yerinde olur ve bu ihtiyacın önceden öngörülmesi zaman kazandırır.
PratiVia’da: PratiVia’da notlar tür ayrımıyla kaydedilir ve görünürlükleri ayrı ayrı yönetilebilir. Yakın görüşmesi hastanın dosyasına bağlı kalır ama seans notuyla karışmaz.
Seans notları - 3Adım 3 / 5İlk görüşmede
Bilgi verme çerçevesini hastayla birlikte belirleyin
İlk görüşmede kiminle, hangi kapsamda konuşulacağını ve acilde kimin aranacağını yazın.
Hangi yakınına hangi bilginin verilebileceği, hastanın kendisiyle konuşulmalı ve kayda geçirilmelidir. Bu konuşmanın en uygun zamanı, henüz bir talep gelmemişken yapılan ilk görüşmedir.
- İletişim kurulabilecek kişileri ve kapsamı hastayla belirleyin
- Acil durumda aranacak kişiyi ayrıca kaydedin
- Mevzuatın belirlediği istisnaları ekiple paylaşın
Ayrıntısını okuyun
Hastadan alınacak bilgi sadedir: hangi kişilerle iletişim kurulabileceği, bu kişilere hangi kapsamda bilgi verilebileceği ve acil durumlarda kimin aranacağı. Bu üç başlık kayıtta durduğunda telefonu açan kişi karar vermek zorunda kalmaz. Mevzuatın belirlediği istisnalar ise ayrıca gözetilmelidir. Hastanın onayı olmadan bilgi paylaşımının mümkün olabileceği durumlar mevzuatla düzenlenir ve bunlar kliniğin kendi tercihiyle genişletilemez. Bu sınırın ekipçe bilinmesi de gerekir. Telefonu açan kişi istisnayı yorumlayacak konumda değildir ve olmamalıdır da. Tereddüt ettiği durumda hekime yönlendirmesi, verilebilecek en doğru talimattır.
PratiVia’da: PratiVia’da danışan dosyasında iletişim kurulacak kişiler ve yetkileri ayrı alanlarda tutulur. Telefonu açan kişi kimin hangi bilgiyi alabileceğini dosyadan doğrudan görür.
Danışan yönetimi - 4Adım 4 / 5Her temasta
Yakın temaslarını kayda geçirin
Yakının her aramasını tarih, kişi ve konuyla birkaç kelimeyle not edin.
Yakının aradığı, bilgi verdiği ya da görüşme talep ettiği her durum kısaca kayda geçmelidir. Uzun bir not gerekmez. Tarih, kim aradı ve konunun ne olduğu yeterlidir.
- Her yakın temasını tarih ve konuyla kısaca kaydedin
- Kaydı birkaç saniyede yapılabilecek kadar sade tutun
- Temas sıklığındaki değişimi klinik olarak da değerlendirin
Ayrıntısını okuyun
Bu kaydın değeri iki yerde ortaya çıkar. Birincisi klinik: bir yakının sık aramaya başlaması ya da tersine tamamen çekilmesi, tablonun kendisi hakkında bilgi taşır. İkincisi kurumsal: bir anlaşmazlık doğduğunda kimin ne zaman ne söylediği gösterilebilir olur. Kaydın kısa tutulması ise sürdürülebilirliğini belirler. Her temas için form doldurmayı gerektiren bir düzen, yoğun bir günde ilk atlanan iş olur ve birkaç hafta içinde tamamen bırakılır. Geriye yalnızca eksik bir kayıt kalır.
PratiVia’da: PratiVia’da danışan dosyasına hızlı not eklenebilir. Gelen aramalar ve görüşme talepleri tarihiyle listelenir ve kimin ne zaman temas kurduğu sonradan görülür.
Danışan yönetimi - 5Adım 5 / 5Yılda bir ve durum değiştiğinde
Çerçeveyi belirli aralıklarla güncelleyin
Yetkileri yılda bir ve aile yapısı değişince silmeden, tarihiyle güncelleyin.
Hastanın kimlerle iletişim kurulmasını istediği zaman içinde değişebilir. Ayrılık, aile içi bir gerilim ya da yeni bir bakım veren bu tabloyu tamamen değiştirebilir. Kayıt eski hâliyle bırakıldığında ciddi hatalar doğar.
- İletişim çerçevesini yılda bir teyit edin
- Hastanın değişiklik bildirmesini kolaylaştırın
- Eski kaydı silmeyin. Tarihli olarak güncelleyin
Ayrıntısını okuyun
Yılda bir yapılacak kısa bir teyit çoğu vaka için yeterlidir. Ayrıca hastanın kendisinin değişiklik bildirmesini kolaylaştırmak da gerekir. Bunun nasıl yapılacağı baştan söylendiğinde bildirim zamanında gelir. Eski kaydın silinmeyip güncellenmesi de önemlidir. Hangi tarihten itibaren hangi düzenin geçerli olduğu izlenebilir olmalıdır. Geriye dönük bir soru geldiğinde dayanak budur. Bu izlenebilirlik olmadan yapılan açıklamalar yalnızca hafızaya dayanır ve karşı tarafta karşılık bulmaz. Tarihli bir kayıt ise tartışmayı birkaç saniyede bitirir.
PratiVia’da: PratiVia’da danışan kayıtlarındaki değişiklikler denetim izine yazılır. Hangi bilginin ne zaman ve kim tarafından güncellendiği sonradan değiştirilemez biçimde görülür.
Ekip ve roller
04PratiVia’da
Bu adımlar PratiVia’da nasıl kolaylaşır?
Tek akışlı bir not defteri, hastanın söylediğiyle yakınının söylediğini aynı satıra yazar. İkisini ayırmak sonradan mümkün olmaz. Psikiyatride ise bu ayrım hem klinik hem hukuki değer taşır. PratiVia notları türüne göre ayırır.
Kaynak alanı olan not şablonu
Bilginin kimden geldiği notun sabit bir parçasıdır. Boş bırakılması zorlaşır ve kayıt sonradan yorumlanabilir kalır.
Seans notlarıTür ayrımlı kayıtlar
Yakın görüşmesi ile seans notu farklı türlerde tutulur. Görünürlükleri ayrı ayrı yönetilir.
Seans notlarıDosyada duran iletişim yetkisi
Kimin hangi bilgiyi alabileceği kayıtta durur. Telefonu açan kişi o an karar vermek zorunda kalmaz.
Danışan yönetimiİzlenebilir çerçeve değişikliği
İletişim yetkisindeki güncellemeler denetim izine düşer. Hangi tarihten itibaren neyin geçerli olduğu gösterilebilir.
Ekip ve roller
05Sonucu görün
İşe yaradığını nasıl anlarsınız?
Buradaki ölçümle, kayıt düzeninin kendi koyduğu kurallara uyup uymadığı kontrol edilir. Kayma fark edilmeden olur ve ancak bakıldığında görülür. Aşağıdaki göstergeler bunu birkaç dakikada ortaya koyar.
Kaynağı yazılmış not oranı
Tamamına yakın
Bilginin kimden geldiği belirtilmiş klinik notların payı.
Ayrı kaydedilmiş yakın görüşmesi oranı
Tamamı
Seans notundan ayrı tür olarak kaydedilen yakın görüşmelerinin payı.
İletişim yetkisi tanımlı hasta oranı
Tamamına yakın
Kimin hangi bilgiyi alabileceği kayıtlı hastaların payı.
Güncelliğini yitirmiş çerçeve sayısı
Sıfıra yakın
Bir yıldır teyit edilmemiş iletişim yetkisi kaydı sayısı.
4 haftalık uygulama planı
1. hafta
Not şablonuna kaynak alanını ekleyin.
Kaynak bilgisi taşıyan notlar
2. hafta
Yakın görüşmesini ayrı kayıt türü olarak tanımlayın.
Ayrıştırılmış kayıt yapısı
3. hafta
İletişim çerçevesini ilk görüşme akışına ekleyin.
Kayıtlı iletişim yetkileri
4. hafta
Mevcut hastalar için çerçeveyi tamamlayın ve teyit ritmini kurun.
Güncel yetki tablosu
06Sık sorulanlar
Aklınıza takılabilecekler
Yakından alınan bilgiyi kaydetmeli miyim?
Klinik değeri olan bir bilgi kayda geçmelidir. Kaydetmemek bir çözüm değildir ve değerlendirmeyi eksik bırakır. Önemli olan nasıl kaydedildiğidir. Bilginin kimden geldiği mutlaka yazılmalı, yakın görüşmesi ise hastanın seans notundan ayrı bir kayıt olarak tutulmalıdır. Bu iki basit kural hem klinik yorumu mümkün kılar hem de erişim talebi geldiğinde neyin nasıl ele alınacağını çok daha net hâle getirir.
Hasta kaydını görmek isterse yakının anlattıkları da görünür mü?
Bu, mevzuatın çizdiği çerçeveye göre değerlendirilmesi gereken bir konudur ve tereddütlü durumlarda hukuki görüş almak yerinde olur. Kayıt tarafında yapılabilecek olan, yakın görüşmesini ayrı bir kayıt olarak tutmak ve bu ayrımı baştan kurmaktır. Önceden düşünülmüş bir yapı, talep geldiğinde aceleyle karar vermek zorunda kalmanızı önler. Yakınlara da bu çerçevenin baştan anlatılması, sonradan doğacak kırgınlıkları azaltır.
Telefonda hastanın durumunu soran yakına ne söylemeliyim?
Bu sorunun cevabı ilk görüşmede belirlenmiş olmalıdır. Hastanın hangi kişilerle iletişim kurulabileceğini ve bu kişilere hangi kapsamda bilgi verilebileceğini kendisiyle konuşup kayda geçirdiğinizde, telefonu açan kişi karar vermek zorunda kalmaz. Mevzuatın belirlediği istisnalar ayrıca gözetilir. Çerçeve kayıtta olmadığında aynı kişi farklı günlerde farklı yanıtlar alır ve bu, iki taraf için de güven kaybı üretir.
Yakınlar farklı şeyler anlatıyorsa ne yapmalıyım?
İkisini de ayrı ayrı, kaynağını belirterek kaydetmek doğru olan yaklaşımdır. Görüş farkının kendisi klinik bir bilgidir ve tabloyu anlamaya katkı sağlar. Hangi tablonun kime ait olduğu kayıtta durmalıdır. Bu ayrım yapılmadığında geriye kaynaksız ve çelişkili bir bilgi yığını kalır ve aylar sonra hiçbiri değerlendirilemez. Kaynak yazmanın maliyeti ise iki kelimeden ibarettir.
İletişim yetkisi kaydını ne sıklıkta güncellemeliyim?
Yılda bir teyit çoğu vaka için yeterlidir. Ancak aile yapısında bir değişiklik olduğunda beklemeden güncellenmelidir. Ayrılık, yeni bir bakım veren ya da aile içi bir gerilim bu tabloyu tamamen değiştirebilir ve eski kayıtla hareket etmek ciddi hatalara yol açar. Hastanın değişiklik bildirmesini kolaylaştırmak da işe yarar. Eski kaydı silmeyip tarihli olarak güncellemek ise geriye dönük sorularda tek dayanağınız olur.
Son güncelleme: 4 Ağustos 2026.
